全文
平成 年 月 日
（宛先）
秋田県仙北地域振興局長 草彅 作博
住 所 商号又は名称
代表者氏名 印
競争入札参加資格確認申請書
秋田県が調達する次の案件の委託契約に係る条件付き一般競争入札への参加資格について確 認されたく、資料を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、秋田県暴力団排除条例第６条に 規定する暴力団員でないこと、暴力団と密接な関係を有していないこと、会社更生法に基づく 更生手 続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと、秋田県税 に滞納がない こと、社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと（適用除外事業 所を除く。）のほか当該秋 田県条件付き一般競争入札公告に記載されている入札参加資格を満たしていること、並びに添付書 類の内容が事実と相違ないことを誓約します。
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